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西安市慈善协会助困申请表：
姓名：
性别： 先生 女士
年龄：
是（非）农业人口： 是 否
户籍所在地： 街道 居委会
家庭详细地址：
联系电话：
邮政编码：
家庭成员、年龄、工作单位
经济来源及人均年收入
申请助困事由：
如有其他情况请注明：
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XA10286
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